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2019

12.18

肝移植 6年“平安无事”,最后却毁在脂肪肝

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何方平


女,主任医师,教授,博士生导师,中山大学附属第八医院感染性疾病科主任,从事感染性疾病、肝病、肠道疾病 26 年余,擅长肝移植后长期生存的内科诊治、肝硬化人群肝癌早期筛查、肝衰竭救治,在脂肪肝患者群慢性病危险预警评估和干预方面积累了丰富的临床经验。


人们都说,医者阅尽人世间的生生死死,对许多事情往往更容易释怀,但是10 年过去了,一位肝移植患者的跌宕命运,却不时在我心底纠结、挣扎。

——题记


1

这位患者是一位男性,时年 56 岁,因为乙肝相关肝硬化肝衰竭,2004 年,在我当时供职的新疆医科大学一附院实施肝移植手术。移植手术后 48 小时下地活动,10 天后各项检查正常出院。


出院后,按照移植后常规内科复诊,监测血药浓度及术后可能的各种并发症监测都在正常范围内。术后,患者更是自我感觉精力充沛,食欲大增,半年左右体重就增加了 10 公斤左右,肝面容也消失了。


这样的结果,无论医者还是患者,大家都皆大欢喜。


2

移植后两年复查,这名患者腹部超声出现了轻度脂肪肝,符合临床非酒精性脂肪肝的诊断,肝功能转氨酶水平正常。当时,患者也没有什么不舒服的感觉。


我给他做了全面检查,以查找发生脂肪肝的原因。结果没有发现感染、内分泌、抗排斥药物浓度过量、手术方式、肠道菌群、情绪、酒精摄入、运动量不足等方面的任何问题,唯一的一点是: 患者夫妇是一对“吃货”, 性格活泼,朋友众多。我反复提醒他注意饮食控制总热卡,要选择合适的食物,他总是觉得这样影响了他对食物的习惯,而且他也有自己的理由——我又没有体重超标,血糖、血压、血脂都不高,我也还跑步锻炼,不就一点脂肪肝嘛!啥感觉木有,挺好呀!


我便叮嘱他在保肝的基础上对饮食进行合理控制,增强运动,降低体重, 通过生活饮食习惯调整,治疗脂肪肝。这名患者也还积极,办了一张健身卡,一张游泳卡,总之,运动不含糊。


即便如此,到年底,患者脂肪肝进展为重度。我跟他沟通,他说毫无不适,日常所有抗排斥药物按时口服,保肝药、改善胆汁代谢的利胆药物均按时口服,从未间断,乙肝病毒阴性,而且产生了保护性抗体,血压血糖血脂水平均正常,只有超声提示脂肪肝加重达到重度。同时,据了解,患者性格开朗,工作压力小,睡眠佳,体重较移植术前约增加 7 公斤,也就是说,实际上患者体重并未进一步增加。


3

移植后满三年,复查所有辅助检查和前一年相比,变化不大,脂肪肝也从原来的重度于当年 6 月份的复查中先转为中度,到了年底又转为轻度。对此,患者很开心,体重并未减低,吃货本性如常。


移植后第四年,复查结果依然非常完美:脂肪肝消失,患者没什么不舒服的感觉,血压、血脂、血糖全部在正常水平,抗排斥药物进一步个体化调整,工作生活也没有任何改变。


肝移植后第五年,夏天复查,肝脏 CT 发现肝脏边缘形状不寻常,显示出早期肝硬化的特点。


这时,时间已经迈入 2009 年前后。这一时期,学术界对普通人群非酒精性脂肪性肝病危害尚处于初期认知和流行病学探讨阶段,对于肝移植后患者发生脂肪肝病程变化缺乏认知。


针对这名患者的状况,新疆医科大学肝移植团队十分重视,对这例患者的移植后所有临床复查结果进行了系统的整理、分析、多学科讨论,还邀请来国内著名肝移植团队对该病例进行讨论和会诊,但未有明确的诊断。移植肝一旦进入肝硬化,往往病情进展迅速,但是,由于这名患者始终没有任何不适感,这种表面上的“平安无事”,滋长了当事人的麻痹大意,耽误了及时治疗。


现在想来,患者当时的麻痹大意也可以理解:肝移植 6 年,从来没有不适感,肝功能也持续正常,除了了解底细的人,换了谁都不会认为他是一名肝移植患者。


而肝硬化的证据,仅仅局限于影像学证据,当时没有发现乙肝病毒再感染以及其他病毒感染、慢性排斥的任何证据,自身免疫性监测阴性。随着肝硬化进展,后期患者发生胆系梗阻酶水平增加,门脉血流速度减慢等症状,因为无法查到原因,也未能对症治疗。


出现肝硬化后,患者辗转北京、上海等地求医,无果。后因合并感染,在移植后第六年,这名患者死于肝衰竭。


我清晰记得当时的结论:慢性排斥,但未见肝组织学证据。


4


作为当初这例患者的肝移植后随访主诊内科医生,虽时光飞逝,对这名患者的“结局”,久久让我无法接受。


此后,每逢参加国内外学术会议,遇到专家同道,我多次向他们咨询探讨,可惜都没有定论,我也曾多方查阅相关文献,直到后来,检索到欧洲肝移植中心一篇关于肝移植后非酒精性脂肪性肝病转归与预后的报道,我才深刻意识到这位患者是一例典型的肝移植后非酒精性脂肪性肝炎进展到肝硬化使得移植肝失功能的案例。


这种肝移植后发生脂肪变的案例,从脂肪肝发生到进展为肝硬化,文献报道平均 32 个月,比乙肝病毒感染肝硬化进展还要迅速,而且一旦进入肝硬化阶段,没有有效的药物。对该病例的反复推敲,成为了我在脂肪性肝病领域不断学习探索的最初动力。


对我个人而言,另外一个让我至今都无法原谅自己的深刻教训就是:我当时为什么没有“铁面冷血”地强迫这名患者做肝脏活检的组织学检查呢?


我知道,肝脏活检组织学检查,是当下中国,是许多肝移植患者“忌讳”的一件事,但是我在欧洲学习的时候发现,欧洲肝移植患者的肝组织学活检意识非常强,做得也非常普遍,其目的就是为了早期发现问题。假如当初,我一发现他出现脂肪肝,立刻完成肝组织学检查,也许,当看到了肝组织学上的变化,可以引起他的极大重视,也许对他有所触动,会促使他改变吃货本性。


直到现在,我仍无法原谅自己。


5

10 年,对天国只是一瞬,人类医学发展却是一日千里。


经过 10 年努力,如今,随着对非酒精性脂肪肝在不同患者人群不同进展、临床结局的了解深入,以及在临床处置、策略选择经验的不断积累,我作为一名临床医师,越来越发现非酒精性脂肪性肝病既是一个公共卫生问题(它是针对众多慢性疾病包括冠心病、高血压、糖尿病、肝硬化、多种恶性肿瘤包括结肠癌、肝癌、乳腺癌、子宫内膜癌,肾脏功能衰竭的一级预防靶点,急需科普教育)。


但同时,脂肪肝中的相当部分患者已经出现了冠心病、动脉硬化、尿蛋白阳性、恶性肿瘤、肝纤维化肝硬化甚至肝癌,这些脂肪肝人群,仅仅依靠科普和生活饮食的自我调整已经远远不够,需要专业而精准的临床评估。脂肪肝的系统诊治涉及肝脏、胃肠、营养、内分泌、心理、免疫学等众多学科交叉,实际上对专业知识要求既广博又精准,需要长期的经验积累。


另一个令人欣喜的方面在于,在儿童、青少年肥胖人群、糖尿病人群、冠心病支架术后人群、恶性肿瘤人群、中青年人群、多囊卵巢综合征人群、肝移植后或者器官移植后人群、慢乙肝合并脂肪肝人群、脂肪肝的处置策略,虽然并不一样,但这些患者针对脂肪肝的诊疗一旦有效果,无一例外将使患者原有慢性疾病进展获得改善,而这,才是脂肪肝专病医师专注脂肪肝科普和临床诊治真正的价值和自豪。

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