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2019

12.20

药物坑害肝脏三例

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文·王振坤(主任医师)


一、壮阳药起风波


巴总经理最近得了“黄疸型肝炎”住进了医院,有明显的消化道症状,乏力、尿黄、皮肤轻度黄染、胆红素升高、转氨酶(ALT/AST)升高。但是血液中却没有检查出任何一种肝炎病毒标志物,说明他不是病毒性肝炎。那又是什么类型肝炎呢?


他在3个多月前也得过一次这种肝炎,在当地医院住了2周就好了,可这次为什么又犯了?我们了解到,巴总在发病前一周服了几剂壮阳药和药酒,上一次在家也是服壮阳药和药酒后发的病。病因终于找到了,就是“壮阳药”或药酒惹的祸。


近年来,中药引起的肝脏损伤屡见不鲜,尤其是一些偏方、验方,危险性更大,传统中药方剂还好一些。中药汤剂都是复方的,里面的成份非常复杂,大多数有效成份都没有搞清。


哪些人容易发生药物性肝病呢?


首先是滥用药、多用药者、不按照医嘱用药者易发病;研究发现,身体肥胖、饥饿、原有肝病、糖尿病、肾功能不好者,发病几率高;老年人因肝脏功能衰老性减退更易发病;患者原来有过敏史、家族史者要格外注意;酗酒或有酒瘾者也易发生药物性肝病(巴总的药酒也可能是诱因)。


容易引起药物性肝损害的常见药物有哪些?


抗结核药、抗生素、抗肿瘤药、解热镇痛药、抗精神病药、中草药等;值得注意的是,近几年来中草药引起的肝损伤逐渐增加。


目前已报告的可致肝损伤的中草药有:


土三七、大黄、麻仁丸、何首乌、逍遥丸、小柴胡汤、天麻杜仲丸、雷公藤、马兜铃、黄药子、贯众、黄芩、苍术、薄荷等等,还有报道保健品如减肥药引起肝损伤的。

药物性肝炎和一般的病毒性肝炎的临床表现没有太多的区别,主要症状有:乏力、不爱进食、恶心、发热、关节疼痛等,还有少数人没有明显症状;主要体征有:皮肤及眼睛发黄、肝脾肿大等;化验室检查主要是转氨酶(ALT/AST)升高、胆红素升高、碱性磷酸酶(ALP)升高等。


发现药物性肝损伤应及时停药,停用药物2周后,转氨酶可下降50%,停用4周下降正常。需要强调的是,严重的药物性肝病可发生肝衰竭,甚至死亡。发生药物性肝细胞黄疸(丙氨酸转氨酶/碱性磷酸酶,即ALT/ALP>5)时,即使停用相关药物,患者的死亡率仍高达10%。


药物性肝损伤不是少见病,美国有2亿5千万人口,每年报告药物性肝病28万例,我国13亿人口,每年报告药物性肝病不到1万例,不是我国这种病人少,而是我们缺少认识,警惕性不高,往往“先入为主”,凡有肝损害都当成一般的肝炎了。


二、头发黑了,眼睛黄了


花白头发的杨大妈服用了一个黑发秘方半个月左右,发现自己的尿色比以前黄了,也感到有一点乏力。杨大妈来到我们门诊检查过后,诊断是药物性肝损伤,或称药物性肝炎,“眼睛发黄”来自肝病,“秘方”成了最可疑的罪魁祸首。她将没有服用完的“秘方”拿来,请有经验的中药师帮助分辩,主要成份原来是何首乌。


何首乌为蓼科植物的干燥块根,多野生于山野或路旁,秋季采挖块根,洗净,切去两端,煮后晒干(也可不煮)而入药,是著名的补药。中医经典记载,它有补益肝肾,养气血,乌须发,强筋骨,兼有收敛精气之效,中医常用来治疗遣精带下、腰膝酸疼、痔瘘、阴虚久虐等症,其性温和,不寒不燥,又无腻滞之弊,故为滋补良药。临床实践发现它确有“黑发”功效。这一药品现在不断出现在各种保健品中,也有直接服用单味药的。


但是,近年发现何首乌可导致肝损伤,如某乙肝带毒者服用此药后竟然发生肝功能衰竭而死亡。还有报告59例中药导致的肝损害中,其中竟有27例是单独服用或者混合服用何首乌治疗脱发、头发早白引起的。有鉴于此,国家食品药品监管总局最新规定,2014年9月1日后生产的含何首乌保健品,标签标识中的不宜人群增加“肝功能不全者、肝病家族史者”,注意事项中增加“本品含何首乌,不宜长期超量服用,避免与肝毒性药物同时使用,注意监测肝功能”。


药物性肝损伤现在已是常见肝病,过去认为“纯中药制剂无毒性,安全可靠”,这是错误的看法。医学家将药物性肝病分为二类,一类是固有型药物肝损伤,它具有可预测性,与应用的药物剂量密切相关,潜伏期短,个体差异不明显,何首乌就可能属于这类药物;二类是特异质性肝损伤,在临床上比前者更为常见,个体差异显著,与药物剂量常无相关性,具有不可预测性。也就是说,别人用这种药没有问题,你用这种药就可能出问题,甚至用了很小剂量也会造成肝损伤,这种药物性肝病表现多样化,多与人的特异性体质有关,必需提高警惕性。


三、“神汉”治好了他的肝病



     小何患急性重型乙肝入院,他过去身体非常健康,这次发病特急,顽固的恶心和呕吐,高度腹胀和乏力,皮肤腊黄,入院一周就开始胡言乱语,很快出现肝性脑病的表现。这是急性肝衰竭,病死率高达70%左右。我们除了加强抢救之外,还开出了病危通知。然而,住院一周,他的病情并无明显好转。有一天,他家中突然来了很多人,坚持要求出院,说要让他“死在家里,这是我们那儿的习俗”,将小何匆匆抬走了。这时,我们医务人员都为他的病情担忧,急性肝衰竭不加治疗其后果很难设想。三个月后的某天,小何来办理之前的出院手续。太让人惊讶了,那小何康复如初,还对我们说:“谢谢大家。当时走的匆忙,没有办手续。”他究竟是怎样恢复健康的呢?这是我们急于想了解的问题,他说把他抬到家后,请了他们那儿的胡神仙,跳大神,停掉了所有药物。谁也没想到,他慢慢地就醒了。我们奇怪,跳大神还能治好这种病?


“这种病不加治疗怎能活下来呀?”我们通过研讨病案,答案找到了:诊断没有问题,我们最初的抢救用药也是正确的,对维持他的生命起到了作用,但后来因“救命心切”导致用药过多。


另外,小何来院前还服用了大量的中草药、偏方、秘方等。然而,在肝功能损伤后,进入体内的大量药物加重了肝脏负担,很多药物在体内代谢过程中可相互作用,可能产生对肝脏有害的物质,加重肝损伤。小何出院并停用一切药物,肝脏的负担没有了,反而会有利于自己的康复,因为肝脏有非常好的代偿和自身修复功能。急性肝衰竭的病变是可逆的,恢复后常不留后遗症。因此,患肝病后绝对不可过多、过滥用药。


我们介绍这个真实病例主要目的是:肝病用药不能太多、太滥,千万不可过度治疗。一定要在正规医院经由医生的指导使用,才可以尽量避免出现严重损伤。

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