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2019

12.24

【你问医答】张国强:因故停药几天对后续抗病毒治疗会有影响吗?

浏览量:71

张国强

主任医师


郑州大学附属洛阳中心医院感染科主任

洛阳市消化病研究所所长

住院医师规范化培训内科基地主任

洛阳市感染病学会主任委员

河南省感染病学会副主任委员

河南省结核病学会常务委员

河南省寄生虫和热带病学会委员

全国医师协会传染病分会委员

亚太肝病联盟河南分会副会长


本科毕业于第一军医大学,硕士毕业于第三军医大学,曾在第二军医大学长征医院、第四军医大学培训,北京协和医院进修学习。对疑难危重肝病的诊治有丰富经验,对应用“人工肝”抢救治疗重型肝病有丰富经验。此外对不明原因发热,也有丰富诊治经验。


荣获全国先进工作者、全国优秀内科基地主任、河南省医德标兵、河南省抗击非典英模、洛阳市五一劳动奖章、洛阳市优秀肝病学术带头人荣誉称号!


01

问:专家你好。我是乙肝携带者,以后会有什么危险吗?特别害怕以后会有不好的事情发生。


答:我们常说的乙肝病毒携带者,是指感染乙肝病毒,但是肝脏和身体各系统均没有明显的炎症病理变化,没有疾病进展的一种感染情况。一般情况下不需要用药治疗,但还是需要定期复查的,不是可以不用管它。


以后会有什么危险呢?


一是由于某些诱因的作用,出现肝炎的发作,有时是爆发性的严重发作。这些诱因有过度劳累、大量饮酒、其他细菌或病毒感染、使用肝毒性的药物、使用强力的免疫抑制剂等等。


二是不知不觉地悄悄发展成为肝硬化。因为有些表面上一切检查正常,也没有感觉,但是病变悄悄发展。


三是出现肝癌。乙肝病毒携带,虽然没有明显的炎症,但是病毒数量常常是高的。而病毒数量越高,肝癌的发生率越高。虽然没有肝硬化发生率高,但还是明显高于正常人。


所以乙肝携带者,要避免或者远离上述诱因,定期复查肝脏炎症指标,病毒指标、肝硬度、甲胎蛋白、彩超等,避免病情进展。


02

问:专家您好,我今年1月份还献血过,10月份体检发现乙肝五项中245阳性,考虑可能工作中有职业暴露,这种情况需要定期复查吗?45转阴可能性大不大?毕竟以后每年体检看到阳性还是挺膈应的,谢谢。


答:如果是打了乙肝疫苗,仅仅会产生第二项抗体阳性。出现三个抗体阳性,说明乙肝已经感染过而且侵犯过肝细胞,在肝细胞内有过定居和复制。但是后来机体的免疫系统还是及时复苏,经过一番战斗将病毒清除,从而获得了三个抗体。也是一个好的结果。


随着时间的推移,一部分人45两项会逐渐消失,留下第2项表面抗体阳性。但是也有一部分始终是三项抗体阳性。极少数情况,病毒并没有完全清理干净,微量的病毒模板在少数肝细胞核内隐藏,当机体的免疫发生减低时重新活跃,变成大三阳或者小三阳等,就是复发。所以,不能完全放心,另外肝癌的发生率仍然高于正常人。所以还是需要定期复查,推荐半年复查一次。


03

问:专家您好,我乙肝小三阳十多年,2014年规律口服恩替卡韦治疗,3个月至半年复查,HBV DNA一直小于500,肾功能正常,肝功能基本正常,胆红素偶有升高,病情一直稳定。2019年8月26日复查,肝肾功能正常,肌酸激酶正常,HbsAg-QN 849.6,HBV DNA﹤500。近一个月比较劳累,10天前出现感觉乏力、容易疲劳、精神差,当地县级医院抽血查肝功能总胆红素24,间接胆红素17.6,肾功能正常。2天后复查总胆红素28,间接胆红素21,目前仍感乏力、容易疲倦、小便稍黄,清淡饮食,注意休息了,肌酸激酶没有查,因为离省城很远,复查很麻烦。我想咨询下一步该怎么做?是注意休息,定期复查肝功能,还是直接去省城专科医院复查?目前主要担心恩替卡韦耐药。


答:表面抗原数值不高,病毒数量普通检测一直保持测不到,所以恩替卡韦没有耐药。近期出现的情况服用恩替卡韦的病人不常有,是否与乙肝和服药有关不能确定。恩替卡韦服用过程中有一些会出现各种副作用,常见的有肌酸激酶升高、血乳酸升高、肾小管损伤等。


你需要:

1.检测高精度的乙肝HBV DNA,以明确抗病毒的目标是否达到最佳。


2.检查尿常规、尿β2微球蛋白和尿白蛋白肌酐比值,以了解是否有肾脏损害。



04

问:专家您好,我的检查结果:乙肝表面抗原定量0.402、乙肝表面抗体定量3.223、乙肝e抗原定量0.104、乙肝E抗体定量2.473、乙肝核心抗体定量2.783,抗体值这么低,请问还需要增强抗体吗?或者还需要做哪些防护?


答:这个定量乙肝五项的检测各地或者各医院所用仪器和试剂不同,其标准值也不同。参照我院的标准,一般来说,数值虽然低,但是第1、4、5阳性,所以是小三阳,仍然是一种病毒感染的状态。如果是长期吃抗病毒药物的结果,是可以通过加用长效干扰素治疗,有获得治愈的机会。治愈就没有传染性了。目前,接触其血液体液仍然要加以防护,如戴手套。一般的接触没有传染性,不需要特殊的防护。



05

问:医生您好,2015年我怀大宝的时候病毒是十的八次方,大三阳;今年怀二宝,五月份检查是八的五次方,小三阳。2019年11月27去产检验血,医生说只两项阳性了,连小三阳都不是了,这是为什么?


答:人怀孕的时候机体的免疫系统会发生显著变化,有些免疫增强,有些减弱。所以经常看到原来稳定的乙肝携带出现了炎症发作,或者原来的炎症自发好转,携带者出现病毒自发清除而乙肝五项表面抗原转阴。如果不计检验的误差或错误,你应该属于后者。但是更为重要的是肝功能和病毒数量指标。建议检查一下。病毒要查高精度的。



06

问:专家您好,本人从小大三阳,14到16年进行过抗病毒治疗,之后自行停药。18年年底检查,变成小三阳。HVB DNA定量小于1.00E+02 ,肝脏弹性中位数4.1, 肝功能各项指标正常,现在又吃了一年的恩替卡韦。想问一下就这种情况能停药吗?


答:通过抗病毒治疗转成小三阳,而且各项指标都正常,保持两年以上,达到可以停药的标准。停药后会有一段时间保持稳定,但是总有一部分病人会病毒反跳,出现病情复发。个别患者出现严重的重型肝炎而危及生命,所以目前大多数专家共识并不推荐停药。

你这种情况本人不建议停药,现在药这么便宜,如果没有不适和副作用,建议一直服用。有一个办法,就是检查表面抗原精准定量,如果小于1500,则加用长效干扰素治疗,有临床治愈的机会。如果出现表面抗原消失,停药后复发的风险会显著降低。



07

问:专家您好,乙肝小三阳5年了,肝功正常,血常规中血小板偏低,凝血功能正常,腹部超声提示有脾大,是不是发展到肝硬化了,需要吃药吗?


答:慢性肝炎经常导致脾脏增大,其功能随之亢进,破坏血液细胞,所以血小板减少基本上是脾大、脾功能亢进的结果。肝炎阶段可以有,有一些发展到肝硬化。彩超、肝弹性检测、核磁共振检查和胃镜检查都可以进一步明确诊断有没有肝硬化以及程度。最为靠谱的是肝穿刺活检。因为已经有病情的进展,而且已经有肝硬化的迹象了,所以必须服药治疗。一般用护肝抗肝纤维化的中药联合抗病毒药物综合治疗。


建议到专科医院做一个全面的检查,认真评估肝病发展的状态和程度,制定一个合适的治疗方案,长期治疗控制病情继续进展,才有可能逐渐好转。



08

问:专家您好,本人服用恩替卡韦4个月左右,因故停了4天,有什么影响吗?


答:研究表明抗病毒药物停药1天,后面发生病毒性突破的风险就会增加。停药4天,血液中药物浓度早已低于治疗浓度,病毒复制会有一定程度的复苏,病毒数量可能有部分反跳。如果多次出现这样的情况,更容易诱发病毒耐药。所以应该尽量避免。



09

问:你好专家,我得大三阳二十年了,之前一直肝功能、彩超、甲胎蛋白都是正常,DNA是10的7次方。但是今年4月下旬查到肝功能不正常,AST 98、ALT 177、GGT 32,别的正常范围内;之后服用朋友介绍的中草药,5月查肝功能AST 71、ALT 116、GGT 31,继续服中草药;6月份查AST 166、ALT 288、GGT 61、ALP 99、TBA 15.7,DNA是5.89×10的7次方,别的正常;8月底医生开了健肝灵、茵栀黄和多烯磷脂酰胆碱胶囊在服;9月份查AST 63、ALT 33、ALP 104;10月份查AST 84、ALT 41、GGT 39;11月查AST 97、ALT 78、ALP125,DNA降为2.65×10的5次方,之前的大三阳转一二四五项阳性,第二项数值是55,第三项是阴性,甲胎和彩超是正常,胃镜也正常,这是什么情况呢?我该如何治疗?


答:之前是一个乙肝无症状携带者,有时称为乙肝免疫耐受期。近几个月肝功能中多个酶升高,反复波动,说明肝脏出现了炎症。这是机体免疫系统激活,出现了清除病毒的反应,所以一部分肝细胞会出现受损的表现,转氨酶反复波动。这时如果应用长效干扰素治疗,或许有一定机会可以治愈,或者给予恩替卡韦/替诺福韦等抗病药物治疗。


中药一般对于减轻炎症和纤维化有一定作用,对抗病毒效果不明显。所以服药后转氨酶有所下降,但是仍然不能恢复正常。


乙肝五项这时会有变化,你的从大三阳转成1245阳性,但是病毒数量仍然不低,它说明乙肝病毒发生了两个基因的变异,一是前C基因变异,导致第三项转成第四项阳性,但是病毒仍然活跃复制。二是S基因变异,导致第一项和第二项同时阳性。这种情况并非疾病好转,反而复杂化。更容易导致病情迁延不愈,而且更容易发生肝癌。所以,强烈建议服用抗病毒药物,以抑制病毒复制,阻断病情进展,之后寻求治愈可能。



10

问:专家您好,我乙肝大三阳,肝穿检验肝纤维3级,请问可以治愈吗?


答:肝纤维化3级,多伴有不同程度的炎症。肝脏出现了炎症,这是机体免疫系统苏醒,出现了清除病毒的反应,所以一部分肝细胞会出现受损的表现,转氨酶反复波动。之后靠纤维增生修复损伤,所以出现纤维化。总之病情有逐渐进展,已经符合抗病毒治疗指征。

治疗方案要根据病人的年龄、性别、病程以及肝功能、病毒数量、影像检查来制定。无论何种状态,应用长效干扰素治疗或给予恩替卡韦/替诺福韦等抗病药物治疗,或许都有一定机会可以治愈,只是治愈率高低不同。这需要在你进行全面检查后,有专科医生给予评估,提供合适的治疗方案并长期应用,才有治愈可能。

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